Katy Stoks2021-03-26T17:09:37+02:00 Email* Contraseña* Introduce la constraseña Confirmar contraseña Indicador de fortaleza Nombre* Nombre Apellidos DNI* Dirección* Código Postal* Localidad / Ciudad* País*AfganistánAlbaniaAlemaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelauBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados Unidos (EEUU)EstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla Santa ElenaIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas ÅlandIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de Estados Unidos (EEUU)Islas de ultramar menores de Estados Unidos (EEUU)IsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino Unido (UK)República CentroafricanaRepública ChecaRepública DominicanaRepública de MacedoniaReuniónRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Martín (parte de Francia)San Martín (parte de Holanda)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Francéses del SurTerritorios PalestinosTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbabueProvincia (Fuera de España)* Provincia / Comunidad*A CoruñaAraba/ÁlavaAlbaceteAlicanteAlmeríaAsturiasÁvilaBadajozBalearesBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellónCeutaCiudad RealCórdobaCuencaGironaGranadaGuadalajaraGipuzkoaHuelvaHuescaJaénLa RiojaLas PalmasLeónLleidaLugoMadridMálagaMelillaMurciaNavarraOurensePalenciaPontevedraSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValenciaValladolidBizkaiaZamoraZaragozaMóvil* Teléfono SexoSelecciona...HombreMujerOtroFecha de Nacimiento* DD barra MM barra AAAA ¿Está Usted Diagnosticado con SPI?Elige una opciónSiNoOtro¿Está Usted en tratamiento?Elige una opciónSiNoPrefiero no decirlo¿Con qué médico está en Tratamiento? Si prefiere no decirlo, puede dejar este campo vacíoSi desea añadir más información sobre usted, lo puede rellenar aquíCuota Anual El pago de la primera cuota debe hacerse mediante transferencia bancaria a la cuenta de AESPI. Las siguientes cuotas se realizarán mediante domiciliación bancaria por lo que es necesario rellenar el formulario SEPA. Banco SANTANDER ES19 0238 8300 5506 0002 8074 El beneficiario en AESPI. Cuota anual: 50€ No olvides poner tu nombre completo.Mandato SEPA ACREEDOR: Sede de Aespi: MELIOR DIEGO DE LEÓN C/ Diego de León nº 47 28006 Madrid – España Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.Nombre del deudor/es* NIF/NIE* Cuota*Por favor, escribe un número mayor o igual a 50.IBAN* En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ESSwift BIC / Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones, Sólo si es fuera de España) Firma*Política de privacidad* He leído, comprendido y acepto la Politica de Privacidad de AESPI
